Aby były efekty, potrzebne są narzędzia…

Profilaktyka i wprowadzenie nowych terapii to – zdaniem uczestników debaty redakcyjnej Rynku Zdrowia pt. „Cukrzyca typu 2 w Polsce – jak leczyć efektywnie” (Warszawa, 21 marca br.) – najważniejsze wyzwania w walce z tą chorobą w naszym kraju.

W 2011 r. w Polsce na cukrzycę było leczonych farmakologicznie ok. 2 mln osób. – To, że mamy epidemię cukrzycy, to fakt potwierdzony w 2006 r. przez WHO. Do tego dochodzi 80-100 tys. osób, które na razie nie są leczone farmakologicznie – dzięki odpowiedniej diecie i wysiłkowi fizycznemu kontrolują chorobę. 

Natomiast 300 do 500 tys. osób to grupa, która jest chora, ale o tym nie wie – wyjaśniał prof. Leszek Czupryniak, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Zdaniem profesora, mimo epidemii, krucho jest w Polsce z profilaktyką cukrzycy: – Jeśli chodzi o systemowe rozwiązania profilaktyczne, to możemy powiedzieć, że ich właściwie nie ma. Poprawiła się kwestia rozpoznawania cukrzycy, dzięki rozwiązaniu wprowadzonemu przez NFZ, czyli trzykrotnej stawce kapitacyjnej za leczenie pacjenta z cukrzycą – lekarze POZ-u aktywnie poszukują chorych na cukrzycę w społeczności, którą się opiekują.

– Jednak podwyższenie stawki nie zostało obwarowane dokładnymi wytycznymi, jak to leczenie powinno przebiegać, co spowodowało, że w sumie racjonalne postępowanie lekarzy doprowadziło do zwiększenia liczby pacjentów, ale nie poszło za tym dokładne diagnozowanie, intensywne leczenie – stwierdził prezes PTD.

Decyzja polityczna?

Prof. Czupryniak wskazał, że jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 2, to postęp w farmakoterapii jest bardzo duży: – Co roku wchodzą nowe grupy leków, a my leczymy tak jak 20 lat temu – mówił. – I wygląda na to, że została w pewnym sensie podjęta polityczna decyzja, że chorzy na cukrzycę typu 2 mają być zasadniczo leczeni metforminą, pochodnymi sulfonylomocznika i insulinami ludzkimi, a wszelkie nowe terapie – analogi insuliny, leki inkretynowe, gliflozyny – są traktowane jako kosztowne fanaberie, wymyślone tylko po to, aby zarobili ich producenci i które jeżeli chory chce, może sobie sam kupić. Warto się jednak poważnie zastanowić nad refundacją nowych leków choćby dla wąskiej grupy takich chorych, którzy najwięcej skorzystają z ich stosowania.

– W wyniku decyzji refundacyjnych, według informacji medialnych, zaoszczędzono ponad 500 mln zł na refundacji produktów dla chorych na cukrzycę – ponad 400 mln zł na insulinach, 100 mln zł na paskach.

Coś z tego powinno wrócić do pacjentów – dodał profesor.

Jego zdaniem, jeśli chodzi o farmakoterapię w cukrzycy, to jest to ewidentnie obszar zaniedbany, unikany i chyba nierozumiany przez decydentów.

– Taka sytuacja w końcu się zemści.

Choć myślę, że nie ma takiej możliwości, żeby do zmian w końcu nie doszło. Nowe leki muszą wejść na listy refundacyjne, pytanie – ile lat musimy jeszcze na to zaczekać. Nas diabetologów frustruje taka sytuacja, kiedy widzimy, że mamy dobry lek dla pacjenta, ale chorego nie stać na jego wykupienie. Nie po to się medycyna rozwija, prowadzi się kosztowne badania na ludziach, żeby pacjenci nie mogli z jej rozwoju korzystać – denerwuje się prof. Czupryniak.

W zakresie walki z cukrzycą, zdaniem profesora, są dwa podstawowe obszary: profilaktyka i związane z nią plany utworzenia narodowego programu walki z cukrzycą lub ustawy o cukrzycy oraz leczenie rozwiniętej już choroby.

– Farmakologiczny postęp w diabetologii jest bardzo żywiołowy. Wiąże się z dużą liczbą pacjentów i inwestycjami, jakie ponoszą firmy farmaceutyczne na całym świecie. Nie widzę żadnego powodu, dlaczego część polskich pacjentów, którzy mogliby z nowoczesnego leczenia odnieść korzyści, ma nie mieć do niego dostępu.

Kropla drąży skałę: jest refundacja analogów w cukrzycy typu 1, jest też szansa, że leki te będą finansowane w wąskich, głęboko uzasadnionych wskazaniach u pacjentów z cukrzycą typu 2 – powiedział profesor.

Najpierw profilaktyka

– Z mojego punktu widzenia jako członka sejmowej podkomisji zdrowia publicznego najważniejsza w cukrzycy typu 2 jest profilaktyka. Farmakoterapia to kwestia ważna, ale trzeba pamiętać, że mamy kilkaset tysięcy osób w Polsce, które są chore, ale o tym nie wiedzą – przypominał poseł Czesław Czechyra (PO), członek Sejmowej Komisji Zdrowia i Sejmowej Podkomisji Zdrowia Publicznego.

– Następna grupa to osoby ze stanem przedcukrzycowym. Tu rozpoznanie będzie dawało korzyści za lat kilka czy kilkanaście. Szacuje się, że osób ze stanem przedcukrzycowym jest mniej więcej tyle samo co chorych na cukrzycę. Dlatego podczas obrad podkomisji apelowałem, aby poprawić rozpoznawalność cukrzycy i objąć szczególną troską osoby, które mają stan przedcukrzycowy – mówił parlamentarzysta.

Stwierdził, że z coraz większym niepokojem obserwuje wzrost liczby otyłych dzieci oraz tych, które zapadają na cukrzycę typu 2.

– Jeszcze 20-30 lat temu było to niespotykane. Ministerstwo Zdrowia powinno stworzyć program, plan przeciwdziałania cukrzycy, a z drugiej strony rozważyć możliwości wprowadzania nowych leków do terapii.

Jestem przekonany, że kierunek wczesnego rozpoznawania cukrzycy jest najbardziej efektywny ekonomicznie, biorąc pod uwagę budżet państwa i składkę do NFZ – zaznaczył poseł.

Uważa, że do profilaktyki pierwotnej powinien włączyć się resort edukacji, natomiast jeśli chodzi o profilaktykę wtórną, to największą rolę powinien odgrywać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej i diabetolog.

Wydatki rosną

Marcin Pakulski, zastępca prezesa NFZ ds. medycznych, poinformował, że wydatki na leczenie chorych na cukrzycę typu 2 rosną: – W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej jest to wzrost z 79 mln zł do ponad 89 mln zł, w szpitalnictwie z 244 do 248 mln zł, co daje wzrost globalny z 370 do 387 mln zł. Ten wzrost jest zauważalny.

Mimo że dynamika wzrostu budżetu NFZ osłabła, nakłady związane z leczeniem cukrzycy zwiększają się – podkreślił Marcin Pakulski.

Zgodził się z tym, że mamy do czynienia z pandemią cukrzycy. – Dlatego w przypadku tak dużej liczby chorych wprowadzenie jedynie nowych leków lub zwiększenie nakładów na leczenie cukrzycy nie przyniesie spodziewanych rezultatów. Przykładem może być kardiologia, gdzie zwiększyliśmy nakłady o 60%, a kolejki do specjalistów nie zmniejszyły się – argumentował prezes Pakulski.

Zwrócił uwagę, iż należy zacząć rozmawiać na temat narodowego programu profilaktyki i zwalczania cukrzycy: – Ta dyskusja powinna się zacząć od dotarcia do każdego z obywateli z prostymi przesłankami: dbaj o zdrowie, badaj się, zachowuj odpowiednią aktywność fizyczną, to ty jesteś przede wszystkim odpowiedzialny za swoje zdrowie.

Zdaniem prezesa Pakulskiego, banalne działania profilaktyczne są najtańsze. – Trzeba wdrażać prawidłowe nawyki żywieniowe już w dzieciństwie. Co do nowych rozwiązań, nowej farmakoterapii, my to powoli, w miarę możliwości, wprowadzamy.

Zresztą nie tylko w leczeniu cukrzycy. Jednak nie zawsze wszystko co wydaje się dobre, dobrze funkcjonuje w praktyce.

– Rozmowy o profilaktyce w cukrzycy typu 2 nie można jednak zaczynać od NFZ. Na Funduszu raczej ta rozmowa powinna się kończyć.

Być może narodowy program był dobry, aby w nim dać wskazania i przesłanki dla resortu zdrowia, resortu edukacji – powiedział Marcin Pakulski.

Jego zdaniem, ustawa o cukrzycy nie jest raczej dobrym pomysłem.

Bardziej właściwe rozwiązanie to narodowy program, który wskazywałby na pewne działania ze strony instytucji publicznych. – Przykładowo, Państwowa Inspekcja Sanitarna ma komórki odpowiedzialne za zdrowie publiczne, w każdym powiecie jest inspektor sanitarny. Może specjaliści wyszkoliliby inspektorów, a ci mogliby tę wiedzę przekazywać w terenie.

Zdaniem lekarzy i pacjentów

Jeśli poprawi się wykrywalność cukrzycy typu 2 do systemu trafią kolejni chorzy, którzy będą potrzebowali terapii. Zdaniem prezesa Pakulskiego, na początku wielu z nich nie będzie jednak wymagało leczenia farmakologicznego, ale zmiany diety i wprowadzenia aktywności fizycznej.

Dopiero jeśli to nie poskutkuje, wprowadzone zostaną leki.

– Ale to nie muszą być od razu leki z górnej półki. Być może chory będzie tak leczony, że jego choroba nie rozwinie się na tyle, żebyśmy musieli leczyć go długodziałającymi analogami insulin – tłumaczył zastępca prezesa NFZ ds. medycznych.

Prof. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, wypowiadał się jako lekarz praktyk: – Do naszej kliniki zgłaszają się chorzy, którzy mają niewyrównany poziom cukru we krwi. POZ z jakichś względów nie radzi sobie z tymi chorymi, nie radzi sobie ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Części z tych chorych można pomóc poprzez zmianę dawki leków, zmianę formulacji, dodanie lub odstawienie leku.

Wśród nich jest właśnie ta grupa chorych, którym należałoby dać nowoczesne leki. Widzimy, że lek może pomóc, a nie możemy choremu go zalecić – tłumaczył profesor.

Co do kosztów nowoczesnych terapii i obciążania nimi budżetu są już pewne doświadczenia dotyczące refundacji długodziałających analogów insulin w cukrzycy typu 1. Jednak Marcin Pakulski pytany o koszty tej refundacji powiedział, że jest jeszcze za wcześnie, żeby o nich mówić.

Mariusz Masiarek, prezes Towarzystwa Pomocy Dzieciom i Młodzieży z Cukrzycą, twórca serwisu dla diabetyków www.naszacukrzyca.

pl zauważył, że resort zdrowia zapowiedział, iż będzie dążył do oceny efektów leczenia cukrzycy. – Skoro takie rozwiązanie ma być wprowadzone, to rzeczywiście oceniajmy efekty, ale dajmy narzędzia do tego, żeby ten efekt mógł być jak najlepszy – stwierdził prezes Masiarek.

Dodał: – Jako pacjent chciałbym w każdym momencie choroby przewlekłej, jaką jest cukrzyca, móc korzystać z dostępności leczenia na poziomie takim, który przyniesie efekt.

Trzeba sobie odpowiedzieć na pytanie, czy do osiągnięcia tego efektu jest konieczny duży wydatek czy mniejszy, ale w konsekwencji efekt leczenia też będzie mniejszy. W leczeniu pacjentów z cukrzycą istotna jest też jakość życia. Życzyłbym sobie, by system brał jak najczęściej pod uwagę ten wskaźnik.

Ile kosztuje nas cukrzyca

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, która może prowadzić do generowania wysokich kosztów, związanych z utratą produktywności spowodowaną wcześniejszymi rentami i dniami niezdolności do pracy z powodu zwolnień lekarskich. Według różnych źródeł, mogą one stanowić od 50 do nawet 80% całkowitego kosztu cukrzycy z perspektywy społecznej.

– Koszty pośrednie związane z cukrzycą są co najmniej takie same jak bezpośrednie, które ponosimy w związku z jej leczeniem – oceniła dr Magdalena Władysiuk, wiceprezes spółki HTA Consulting, powołując się na raport z 2011 roku przygotowany przez Akademię Leona Koźmińskiego w Warszawie. – Mówimy o pacjentach, którzy z powodu powikłań cukrzycy, takich jak niewydolność nerek i choroby sercowo-naczyniowe, przechodzą na renty i świadczenia wypłacane z ZUS.

Jednocześnie ekspert zwraca uwagę na rosnące z roku na rok koszty bezpośrednie: – W Polsce wydaje się średnio ok. 1145 dolarów na leczenie pacjenta. To jeden z najniższych wskaźników w Europie. Jednocześnie zauważalne są rosnące cały czas koszty bezpośrednie. Nie wynika to z gwałtownego wzrostu liczby powikłań, ale wzrostu zachorowań na cukrzycę typu 2. Epidemia choroby jest ogólnoświatowym zjawiskiem.

O ile wskaźniki zachorowań na cukrzycę typu 1 utrzymują się na podobnym poziomie, liczba nowych przypadków cukrzycy typu 2 gwałtownie rośnie.

Rosną również koszty leczenia powikłań cukrzycy. Największy udział w tym obszarze mają choroby serca. – Średni koszt leczenia zawału w pierwszym roku to ok. 12 tys. zł, udaru i niewydolności krążenia – 10 tys. zł. Roczny koszt leczenia pacjenta z powikłaniami dotyczącymi niewydolności nerek to już ok. 90 tys. zł – podała przykłady dr Władysiuk.

Jednak farmakoterapia w cukrzycy wcale nie jest głównym kosztem ponoszonym przez system. Wydatki płatnika publicznego na leki i wyroby medyczne z wykazu leków refundowanych (leki doustne, insuliny, paski), kształtują się na poziomie ok. 1 mld zł. Znacznie więcej, bo 2-2,6 mld zł, jest wydawanych na hospitalizacje i świadczenia szpitalne związane z leczeniem powikłań cukrzycy.

– Jeśli do tego dołożymy podobną kwotę ponoszoną jako koszty pośrednie, to okazuje się, że rocznie koszt cukrzycy w Polsce wynosi ok. 6 mld zł – zaznaczyła dr Władysiuk.

Ile kosztują analogi

Po kilku latach oczekiwania wybrana grupa polskich pacjentów uzyskała dostęp do finansowanej ze środków publicznych insuliny długodziałającej – glargine. Jednym z argumentów opóźniających objęcie leku refundacją były obawy o nadmierny wzrost kosztów leczenia.

– Prognozując wydatki na analogi długodziałające dla pacjentów z cukrzycą typu 1, szacowaliśmy je w drugim roku stosowania leku na poziomie 20 mln zł. Po pierwszych pięciu miesiącach używania leku (lipiec- listopad 2012 r.) widzimy, że wydatki kształtowały się na poziomie 9 mln zł. Prognozując cały rok, budżet NFZ na analog powinien zamknąć się w 23 mln zł. Nasze prognozy zmieściły się co do rzędu wielkości wydatków płatnika na stosowanie insuliny w tym wskazaniu – opisała Magdalena Władysiuk.

Kolejnym krokiem jest udostępnienie insuliny analogowej wybranym pacjentom z cukrzycą typu 2.

Agencja Oceny Technologii Medycznych pozytywnie rekomendowała stosowanie leku dla specyficznej populacji pacjentów, którzy nie odnoszą efektu z dotychczas stosowanych insulin ludzkich. Do leczenia została wyselekcjonowana populacja pacjentów, u których pojawiły się objawy kliniczne wynikające ze stosowania nieskutecznej terapii.

Celem zmiany modelu leczenia z insuliny ludzkiej na analog jest poprawa kontroli glikemii (HbA1c poniżej 8%) przy zmniejszeniu zagrożenia epizodami ciężkich i nocnych hipoglikemii oraz niewielką poprawą jakości życia.

– To bardzo dobry krok, pokazujący, że resort zdrowia może podejmować racjonalne decyzje w zakresie terapii cukrzycy. Bardzo nas decyzja Rady Przejrzystości ucieszyła, gdyż – jeżeli dojdzie do rozszerzenia wskazań refundacyjnych przy okazji kolejnej aktualizacji list – znacznie poprawią się możliwości leczenia chorych na cukrzycę typu 2 – skomentował prof. Czupryniak.

– Gdyby do refundacji weszły dwa analogi – glargine i detemir – koszt finansowania tego pierwszego leku wyniósłby rocznie ok. 24 mln zł, drugiego – ok. 10 mln zł. Ich wejście spowoduje zarazem, iż lekarze nie będą stosować mało skutecznych w tej populacji insulin, co oznacza spadek wydatków na nie. Dlatego oszacowaliśmy, że budżet wynikający z refundacji leków wzrósłby jedynie o 6-12 mln zł w kolejnych latach. Stanowi to jedynie 1-2% z kwoty 500 mln zł, tj. kwoty zoszczędzonej przez NFZ na refundacji produktów dla chorych na cukrzycę.

Oszczędności wynikające ze stosowania glarginy w lecznictwie szpitalnym oszacowaliśmy na 2 do 4 mln zł rocznie – mówiła dr Władysiuk.

Jednocześnie przekonywała: – Jeśli obecnie nie będziemy skutecznie leczyć chorych, wydatki poszybują w górę i będziemy mieć problem nie tylko z rosnącą liczbą chorych, ale i rosnącymi kosztami. Musimy zadać sobie pytanie – o ile chcemy te wydatki zwiększyć strategicznie. Jeśli obecnie poniesiemy wyższe koszty na skuteczne terapie, potencjalnie mogą nam zmniejszyć skutki odległe.

Uczestnicy debaty dyskutowali także o różnych modelach refundacji w Europie. Prof. Leszek Czupryniak krytykował polski system, w którym na nowe leki pacjenci czekają latami.

Przywołał przy tym przykład Niemiec czy Wielkiej Brytanii, gdzie nowo rejestrowany lek od razu jest wprowadzany do refundacji, a dopiero potem następuje jego ocena.

– Tam nie pada pytanie, czy refundować, tylko jak. Oczywiście nie jest możliwe finansowanie wszystkiego dla wszystkich, ale z pewnych rozwiązań stosowanych w innych krajach można skorzystać. Kiedy pojawia się nowy lek, dajmy możliwość skorzystania z niego określonej grupie chorych, oceniając w tym czasie jego skuteczność – stwierdził prof. Czupryniak.

Jednak zdaniem Barbary Wójcik- -Klikiewicz, dyrektor departamentu gospodarki lekami NFZ, takie rozwiązanie nie do końca jest racjonalne i niesie inne zagrożenia dla pacjenta.

– Nie jest racjonalnym postępowaniem, że cokolwiek jest rejestrowane, natychmiast wchodzi do refundacji, bo jest z założenia dobre.

Taki system może prowadzić do zadłużenia płatnika, jak to się stało w przypadku niemieckich kas chorych.

Z powodu niewydolnego i niefunkcjonalnego systemu taka polityka nie będzie tam kontynuowana – mówiła dyrektor Wójcik- Klikiewicz.

Wskazała ponadto, że nie każde rozwiązanie funkcjonujące w innych krajach jest możliwe do zaimplementowania do inaczej funkcjonującego systemu refundacyjnego w Polsce, gdzie jest jeden publiczny płatnik, który finansuje szeroki koszyk świadczeń gwarantowanych.

– W obecnym systemie refundacji jedynym mechanizmem, który pozwala na wyodrębnienie i monitorowanie wydatków na leczenie wysublimowanej i dobrze zdiagnozowanej grupy chorych, jest program lekowy. Nie należy zapominać, że funkcjonujemy w systemie recepturowym.

Zakres danych umieszczanych na recepcie i wykazach refundacyjnych mocno ogranicza płatnikowi możliwości monitorowania i zebrania danych z systemu refundacji – stwierdziła dyrektor, postulując raczej wypracowanie systemu wskaźników, który umożliwiałby ocenę i pokazywałby efekty działań.

– Chcielibyśmy także, aby lekarze więcej uwagi poświęcali zdobywaniu informacji i stosowaniu zaleceń medycyny opartej na faktach – dodała Barbara Wójcik-Klikiewicz.

Zasada praw nabytych

Również dr Władysiuk zauważyła, iż brak wskaźników oceny leczenia jest barierą przy przenoszeniu pewnych rozwiązań z innych państw z powodu inaczej funkcjonującego systemu refundacyjnego.

– W Polsce nie ma wypracowanych kryteriów oceny po stronie płatnika, na podstawie których lekarz mógł przykładowo przerwać po pół roku nieskuteczną terapię. Z punktu widzenia kontroli NFZ jest to obecnie prawie niemożliwe. Ponadto we wspomnianym systemie funkcjonującym w Niemczech i Wielkiej Brytanii nowo rejestrowane leki wchodzą od razu do systemu refundacji, ale jednocześnie w określonym terminie są oceniane przez agencje HTA. Jeśli ocena jest negatywna, oznacza to natychmiastowe zaprzestanie finansowania leku – tłumaczyła prezes Władysiuk.

Przypomniała, że obowiązuje u nas zasada praw nabytych – dopóki finansowanie leczenia jest u pacjenta skuteczne, refundacja jest kontynuowana, mimo np. negatywnej rekomendacji AOTM.

Źródło: RynekZdrowia.pl