Gliptyny w leczeniu cukrzycy typu 2. Spotkanie w Tarnogrodzkiej Szkole Cukrzycy

W Tarnogrodzkiej Szkole Cukrzycy dnia 02 maja odbyło się spotkanie na którym przedstawiono działanie gliptyn, zalety gliptyn oraz jakie mają znaczenie w leczeniu cukrzycy typu 2. Z opracowaniem Prof.zw.dr.hab.med. Jacka Sieradzkiego zostali zapoznani zebrani na spotkaniu edukacyjnym w Tarnogrodzkim Ośrodku Kultury o to treść opracowania „

GLIPTYNY

Działanie gliptyn

Od chwili odkrycia przed ponad 90 laty insuliny, tego ratującego życie hormonu, a nawet dłużej, trwają poszukiwania doustnych leków obniżających poziom cukru we krwi. Nową grupą leków doustnych, wprowadzoną zaledwie kilka lat temu są gliptyny. Dużo wcześniej, bowiem prawie 60 lat temu, jeszcze przed metforminą, wprowadzono tzw. pochodne sulfonylomocznika. Preparaty te mają też swoją długą historię, bowiem obecnie stosujemy drugą ich generację, a najsilniejsze leki z tej grupy jak glibenklamid (znany w Polsce swego czasu, jako Euclamin) nie jest stosowany z powodu bardzo dużego ryzyka niedocukrzeń i sprzyjania szybkiemu przyrostowi masy ciała oraz nie do końca wyjaśnionego ryzyka nasilania powikłań sercowo-naczyniowych.

             Aby ominąć właśnie te niekorzystne efekty pochodnych sulfonylomocznika, od roku 1995 trwają intensywne badania nad lekami z grupy tzw. preparatów inkretynowych, najpierw doświadczalne, potem kliniczne, a obecnie obserwacyjne w związku z ich już obecnie szerokim stosowaniem. Leki te swoje działanie opierają na naturalnym mechanizmie regulacji glikemii, poprzez wpływ na poziom hormonów GLP-1 biorących aktywny udział w tej regulacji. W grupie leków inkretynowych wyróżniamy 2 rodzaje leków: analogi GLP-1 podawane w iniekcjach podskórnych, oraz gliptyny, podawane w wygodnej, doustnej formie.

           Znaczenie gliptyn w leczeniu cukrzycy typu 2

Obecnie w lecznictwie stosowane są, po bardzo wnikliwym przebadaniu i zarejestrowaniu w Polsce, cztery preparaty: sitagliptyna (Januvia), saxagliptyna (Onglyza), wildagliptyna (Galvus) i linagliptyna (Trajenta). Wszystkie te preparaty pobudzają pośrednio wydzielanie insuliny w warunkach podwyższenia poziomu glukozy, czyli po posiłku. W przeciwieństwie, więc do pochodnych sulfonylomocznika, które też zwiększają wydzielanie insuliny, ale w odmiennym mechanizmie, gliptyny nie powodują ryzyka niedocukrzenia, bowiem nie pobudzają wydzielania insuliny, jeśli poziom cukru jest prawidłowy. Dlatego, odwrotnie niż pochodne sulfonylomocznika, nie powodują przyrostu masy ciała, zjawiska tak niekorzystnego w cukrzycy typu 2, kiedy to większość pacjentów już ma nadwagę. Głównym winowajcą zwiększania masy ciała przy stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika jest nadmierne wydzielanie insuliny, która ma efekt „tuczący”. W przypadku gliptyn tego ryzyka nadmiernej produkcji insuliny nie ma, stąd ich przewaga nad pochodnymi sulfonylomocznika.

Gliptyny zostały także przebadane pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego, bowiem współczesne leki, zanim zostaną dopuszczone do stosowania, obowiązkowo muszą być przebadane pod kątem bezpieczeństwa dla układu krążenia. Takiej kontroli swego czasu nie przeszła inna grupa leków doustnych nazywana tiazolidinodionami, które dziś w Europie nie są z tego powodu stosowane i zostały wycofane
z lecznictwa. Zastrzeżenia sercowo-naczyniowe dotyczyły także starszych generacji sulfonylomoczników.

Zalety gliptyn

Powstaje pytanie, dlaczego gliptyny, mające tak wiele walorów i ewidentną przewagę nad archaicznymi już dzisiaj pochodnymi sulfonylomocznika, są w Polsce tak mało stosowane. Przyczyn jest kilka. Po pierwsze, jak zwykle, pieniądze. Leki te nie są w naszym kraju refundowane, mimo, że Agencja Oceny Technologii Medycznych wydała pozytywną ich ocenę także odnośnie możliwości refundacji. W najnowszych wspólnych zaleceniach Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego z roku 2012,
w schemacie leczenia cukrzycy typu 2, gliptyny znajdują się, jako leki drugiego rzutu na równym poziomie jak wspomniane sulfonylomoczniki, tiazolidinodiony (niestosowane w Europie), analogi GLP-1 (iniekcje)
i insulina. Warto jednak zwrócić uwagę, że pochodne sulfonylomocznika, jako jedyną zaletę w tych rekomendacjach posiadają niską cenę, bowiem obok tego wymieniane jest ryzyko niedocukrzeń i przyrost masy ciała oraz silne działanie wydzielające insulinę, co nie jest, jak powiedziano, w tym przypadku, żadną zaletą. A zatem to bariera cenowa decyduje o takim a nie innym wyborze leku, a nie jego przydatność kliniczna.  W efekcie sulfonylomoczniki, jako najtańsze i szeroko propagowane, często wyprzedzają, jako lek pierwszego rzutu nawet metforminę, zalecaną w zasadzie u dużej grupy chorych jako lek inicjujący leczenie.

Jeśli idzie o gliptyny, to leki te, aczkolwiek podobne w działaniu, różnią się między sobą, co daje lekarzowi możliwość doboru preparatu do indywidualnych potrzeb pacjenta. Np. wildagliptyna ma przeprowadzone dobre badania u osób starszych i udowodnioną możliwość stosowania jej, jako leku pierwszego rzutu, czy nawet w prewencji cukrzycy. Warto także wspomnieć, że gliptyny mogą być dołączane do metforminy. Aby nie powiększać przy tym łączeniu liczby tabletek, wprowadzono połączenie w jednej tabletce metforminy i wildagliptyny (preparat Eucreas).  Warto w kontekście preparatu łączącego metforminę i wildagliptynę wspomnieć, że dla chorych na cukrzycę ograniczenie liczby tabletek ma duże znaczenie choćby z uwagi na szereg równocześnie leczonych schorzeń dodatkowych (np. nadciśnienie, zaburzenia lipidowe i in.).

Oczywiście problemem jest, przy postępującym charakterze cukrzycy typu 2, sytuacja konieczności wprowadzenia iniekcji insuliny. Przedłużenie efektu leków doustnych gliptynami, albo poprzez zamianę nieskutecznych w pewnym momencie sulfonylomoczników, albo dodanie gliptyny, jako preparatu trzeciego (niekoniecznie trzeciej tabletki dzięki preparatowi Eucreas), daje szanse odłożenia na pewien czas konieczności iniekcji insuliny, co dla wielu pacjentów stwarza możliwość większego komfortu, a przez odsunięcie w czasie insulinoterapii tworzy warunki lepszego przygotowania się do wdrożenia iniekcji.

           Podsumowanie

Cukrzyca typu 2 dotyczy, jak wspomniano, większości chorych na tę chorobę. Po 10 latach starań udało się uzyskać w ograniczonym zakresie refundację długo działających analogów insuliny tylko zresztą dla osób z cukrzycą typu 1. Uzyskanie finansowania stosowania gliptyn umożliwi z pewnością częstsze ich stosowanie, zwłaszcza, że nie istnieją trudności w określeniu grup pacjentów, którzy mogliby korzystać z dobrodziejstwa refundacji, aby skutecznie leczyć cukrzycę, niedającą się opanować innymi metodami.

Mogą to być pacjenci, u których wskutek nadwagi nie powinny być stosowane pochodne sulfonylomocznika, a metformina nie jest wskazana lub nie jest skuteczna. Taką możliwość także w odniesieniu do rozpoczynania leczenia gliptynami, wymieniają najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2013.  Nie można wykluczyć stosowania łącznego gliptyn z innymi wspomnianymi lekami i przy nieskuteczności poprzednich leków takie wskazania są bardzo celowe. Ułatwiają to właśnie preparaty łączone gliptyn np. z metforminą. 

Na refundację analogów długodziałających insuliny czekaliśmy 10 lat i byliśmy jednym z ostatnich krajów, w którym ją wprowadzono. Nie był to, więc krok nadążania za resztą Europy, ale rozpaczliwe jej gonienie. W krajach, gdzie istnieje refundacja gliptyn, stosunek stosowania sulfonylomoczników do gliptyn jest „pół na pół”, a więc wyraźnie zmierza się tam do nowoczesności w leczeniu. Warto nie czekać znowu 10 lat, ale wdrażać w takim zakresie jak to możliwe stosowanie nowoczesnej, wygodnej i pozbawionej praktycznie poważnych działań ubocznych, grupę leków, jaką są gliptyny.

Prof. zw. dr hab. med. Jacek Sieradzki    

Zebrani zostali poinformowani o wstępnych przygotowaniach i porządku jaki jest planowany na obchody Światowego Dnia Walki z Cukrzycą połączone z X rocznicą powstania koła diabetyków w Tarnogrodzie. Spotkanie a już wiadomo ze odbędzie się 14 listopada w Tarnogrodzkim Ośrodku Kultury.
Mówiono również o działaniach w temacie farm Wiatrowych które mogą stanąć w Gminie Tarnogrodzie
Problemem jaki napotykają diabetycy to brak środków finansowych na tego typu działania. Liczą że znajdą się sponsorzy którzy wesprą ich działania.
Info: Władysław Chodkiewicz