Lekarz rodzinny czy diabetolog?

W Polsce mamy około 700 diabetologów. To za mało, by w każdym regionie zapewnić pacjentom odpowiednią opiekę. Dlatego specjaliści podkreślają rolę lekarza rodzinnego w leczeniu cukrzycy. Opiekę diabetologiczną w POZ-ie premiuje także płatnik kilkukrotnie wyższą stawką za leczenie chorych na cukrzycę.

Większość diabetyków w Polsce to chorzy na cukrzycę typu 2 i właśnie tymi osobami opiekują się lekarze rodzinni. – Chorzy na cukrzycę typu 2 odmiennie do chorych na cukrzycę typu 1 nie muszą leczyć się wyłącznie u diabetologa. Jest ich tak dużo, że nie ma takiej możliwości, ale też nie ma takiej potrzeby, z opieką nad nimi poradzi sobie lekarz rodzinny – przyznaje prof. Leszek Czupryniak, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Profesor podkreśla jednak, że wcześniej diabetolodzy zajmowali się głównie długoletnimi chorymi z powikłaniami i dążyli do intensyfikacji leczenia. Nasz rozmówca przypomina, że chory ze świeżo rozpoznaną cukrzycą chodził do lekarza rodzinnego, a leczenie nie było intensywne.

– Jednak 2-3 lata temu wszystko przewróciło się do góry nogami w diabetologii, zmieniono zalecenia.

W 2008 r. ukazały się badania kliniczne, w których stwierdzono, że intensywne leczenie, wyrównywanie poziomu cukru we krwi pacjenta, który już przeszedł zawał, udar, amputację, nie przynosi dobrych efektów, a wręcz stwierdzono, że część z tych chorych umierała wcześniej przy intensywnym leczeniu – mówi prof. Czupryniak. – Okazało się, że intensywnie obniżać cukier należy u osób, które dopiero zachorowały i nie mają jeszcze uszkodzonego układu krążenia – wtedy bowiem można skutecznie zapobiec rozwojowi powikłań.

– To całkowita zmiana myślenia.

Jednak gdy się zastanowić, jest to bardzo logiczne. Cukrzyca to w pewnym sensie choroba naczyń krwionośnych, wysoki poziom cukru uszkadza naczynia i upośledza ukrwienie narządów. Chory z dopiero co rozpoznaną cukrzycą nie ma uszkodzonych naczyń, więc wtedy należy nakłonić go do zmiany stylu życia, poddać intensywnemu leczeniu farmakologicznemu, zrobić wszystko, żeby nie doszło do uszkodzenia układu krwionośnego – wyjaśnia prezes PTD.

– Natomiast jeśli chory jest już po zawale, amputacji czy udarze i jego duże naczynia krwionośne przypominają zardzewiałe rury, to drastycznie obniżając cukier we krwi nie jesteśmy w stanie ich naprawić, możemy tylko chorego narazić np. na nieprzyjemne niedocukrzenia – stwierdza prof. Czupryniak.

Jego zdaniem, lekarz rodzinny musi zatem leczyć chorego ze świeżo rozpoznaną cukrzycą intensywnie, nie może go lekceważyć. – Te pierwsze lata leczenia cukrzycy decydują o tym, czy chory będzie miał za 20 lat powikłania naczyniowe, czy nie.

Leczyć i edukować

Profesor zwraca też uwagę, że NFZ płaci lekarzom rodzinnym wyższe stawki za leczenie chorego na cukrzycę, jednak nie ustalono, co za tę sumę powinno być w warunkach POZ-u wykonane, czyli np. jak często i jakie badania należy przeprowadzić. – Powinna być zlecana chociażby kontrola hemoglobiny glikowanej czy badania przesiewowe w kierunku powikłań, zgodnie z zaleceniami PTD. Coś więcej powinno się dziać za te większe pieniądze – podsumowuje prof. Czupryniak.

Chorego na cukrzycę może leczyć lekarz rodzinny, dlatego warto zadać pytanie, kiedy pacjent powinien skorzystać z porady diabetologa i kiedy wizyta u specjalisty jest wręcz koniecznością.

Zdaniem Jacka Krajewskiego, prezesa Federacji Porozumienie Zielonogórskie, pacjent z cukrzycą typu 2 powinien być leczony u diabetologa wówczas, kiedy mimo prawidłowego leczenia pogarsza się jego stan kliniczny, trzeba rozpocząć leczenie insuliną lub gdy dochodzi do rozwoju powikłań choroby. Żeby leczenie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej było skuteczne, ważna jest oczywiście edukacja.

– Wiele zaleceń jest takich samych dla wszystkich pacjentów chorych na cukrzycę i tu ogromna rola pielęgniarki wyspecjalizowanej w diabetologii, która wyjaśni, jaki styl życia pacjent powinien prowadzić. Tym bardziej że lekarz nie zawsze ma czas na to, aby wszystko spokojnie choremu wyjaśnić, choćby w czasie zwiększonej zachorowalności na grypę, kiedy pod gabinetem ustawiają się duże kolejki pacjentów – tłumaczy prezes PZ.

Jednak monitorowanie leczenia, czy modyfikowanie diety pacjenta, zdaniem Jacka Krajewskiego, nadal leży w gestii lekarza. – Tu potrzebna jest fachowa wiedza – zaznacza.

A jednak edukacja

Alicja Szewczyk, pielęgniarka, przewodnicząca Polskiej Federacji Edukacji w Diabetologii, podkreśla rolę edukatora ds. diabetologii. – Edukacja diabetologiczna musi być traktowana jako integralna cześć terapii cukrzycy.

Dzięki niej pacjent może pozostawać w lepszej kondycji. W ogóle trzeba powiedzieć, że w naszym kraju nie jest doceniana rola edukacji terapeutycznej, a tak naprawdę stanowi ona równoważny element postępowania terapeutycznego – wskazuje Alicja Szewczyk.

Dodaje: – Edukacja pacjentów z cukrzycą – tak samo jak innych chorych przewlekle – powinna być prowadzona przez zespoły terapeutyczne.

Chodzi o pomoc pacjentom w zrozumieniu cukrzycy, nauczeniu się życia z chorobą, która, gdy zostanie „oswojona”, przestaje być przytłaczającym ciężarem, wręcz uniemożliwiającym normalne funkcjonowanie.

Pielęgniarki są edukatorami z racji swojego zawodowego przygotowania (edukacja zdrowotna jest jednym z najważniejszych ich zawodowych zadań). Dodatkowo wyszkolone w zakresie edukacji diabetologicznej mają wiedzę, dzięki której pacjent uczy się kontrolować swoją chorobę. Edukator w przystępny sposób, z wykorzystaniem nowoczesnych metod dydaktycznych przekazuje pacjentom informacje o szczegółach, które mają kluczowe znaczenie dla ich zdrowia: o sposobie podawania leku (zastrzyki), o diecie, koniecznej modyfikacji trybu życia.

Regularnie ocenia rezultaty samokontroli pacjenta i jego stan, co powinno stanowić cenną wskazówkę dla lekarza co do dalszego postępowania z chorym. Program edukacji powinien być uzgodniony z pacjentem, ale i z członkami zespołu terapeutycznego, zwłaszcza z prowadzącym lekarzem.

Tak więc czy w poradni diabetologicznej, czy w przychodni POZ-u pielęgniarka edukatorka powinna wspierać działania lekarza zgodnie ze swoimi kompetencjami, w ramach racjonalnego podziału zadań. Tak to działa w wielu krajach Europy.

Nie unikniemy konsultacji

Zdaniem Alicji Szewczyk, pacjent panujący nad swoją chorobą – czyli wyedukowany – może pozostawać pod opieką lekarza rodzinnego, a tylko okresowo odbywać specjalistyczne konsultacje. Z tego wynika, że w podstawowej opiece zdrowotnej edukacja chorych na cukrzycę powinna być dobrze rozwinięta: – Jeśli damy pacjentowi informację, to damy mu władzę nad jego chorobą – zaznacza nasza rozmówczyni.

Tymczasem w Polsce porady z zakresu edukacji diabetologicznej nie są odrębnie finansowane przez NFZ, gdyż stanowią składową procedury lekarskiej. Mimo że edukacja leży w kompetencjach pielęgniarki, te zadania nie są wydzielone spośród innych jej obowiązków. – Pielęgniarki w swoim miejscu pracy muszą wykonywać wiele zadań, a szkolenie pacjenta z chorobą przewlekłą wymaga odpowiedniego programu i przygotowania, powinno też mieć określone ramy – tłumaczy Alicja Szewczyk.

– Można, wzorem innych krajów, stworzyć programy edukacyjne finansowane przez płatnika. Wtedy edukatorzy mogliby podlegać audytom i ich praca byłaby uregulowana.

W niektórych krajach ciężar opieki nad chorym z cukrzycą wręcz spoczywa na pielęgniarkach diabetologicznych.

Jak twierdzi Alicja Szewczyk, np. w Wielkiej Brytanii pacjent głównie konsultuje się z pielęgniarką, a do specjalisty zgłasza się raz na pół roku. Brytyjska pielęgniarka nie tylko uczy pacjenta, jak posługiwać się glukometrem lub uświadamia, dlaczego powinien zmienić niektóre nawyki, ale jako członek zespołu terapeutycznego bierze udział w modyfikacji terapii, odżywiania, aktywności fizycznej.

Źródło: Rynekzdrowia.pl